1 Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification
POUR FACILITER VOTRE DÉCLARATION, REPORTEZ-VOUS À LA NOTICE Remplir dans tous les cas les cadres N° 1, 3, 4, 8, 10, 12, 13, 16, 17, 19, 21 Selon votre situation les cadres : n° 2A, 2B, 4, 5, 6, 7, 9, 11,
14, 15, 18, 20. Pour une exploitation en commun ne pas remplir les cadres 12 et 17. Ces informations sont à déclarer sur le formulaire F de déclaration d’exploitation en commun.
DÉCLARATION RELATIVE AU MODE D’EXERCICE
2A ENTREPRENEUR INDIVIDUEL (EI) 2B ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) uniquement en cas de reprise d’une EIRL remplir l’intercalaire PEIRL CM
DÉCLARATION RELATIVE À LA PERSONNE
3 NOM DE NAISSANCE Nom d’usage 888888888888888888888888888
Prénoms 88888888888888888888888888888888888888 Pseudonyme 888888888888888888888888888
Nationalité 888888888888888888888888888888888888 Sexe M F
Né(e) le Dépt Commune 88888888888888888888888888888888888888
Pays (si à l’étranger) 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Le mineur émancipé est autorisé à être commerçant par décision judiciaire
Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu-dit 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Code postal Commune 888888888888888888888888 Pays 888888888888888888888888
Le cas échéant, ancienne commune 888888888888888888888888888888888888888888888888888888
5 DÉCLARATION RELATIVE À L’INSAISISSABILITÉ DE BIEN(S) FONCIER(S)
RENONCIATION à l’insaisissabilité de droit de la résidence principale publiée au service de
publicité foncière ou livre foncier de 888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
DÉCLARATION(S) d’insaisissabilité de bien(s) foncier(s) autre(s) que la résidence principale
publiée(s) au(x) service(s) de publicité foncière ou livre(s) foncier(s) de 8888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
AUTRE(S) ÉTABLISSEMENT(S) SITUÉ(S) DANS UN AUTRE ÉTAT DE L’UNION EUROPÉENNE
(U.E.) OU DE L’ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN (E.E.E.) . Indiquer cet ou ces établissement(s) sur
l’intercalaire P0’
4 Avez-vous un conjoint marié, pacsé ou concubin exerçant une activité régulière
dans l’entreprise oui non
Si oui, choix d’un statut : collaborateur (durée globale limitée à cinq ans)
salarié (remplir obligatoirement le cadre 13)
6
DÉCLARATION RELATIVE À L’ÉTABLISSEMENT ET À L’ACTIVITÉ
7A ADRESSE DE L’ENTREPRISE Établissement où vous exercez votre activité
Dans une entreprise de domiciliation
Votre domicile personnel passer au cadre 9
7B
11
Ambulant ressortissant de l’U.E. ou de l’E.E.E. préciser le code postal et la commune du marché
principal : 88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
ORIGINE DU FONDS Création passer directement au cadre suivant
Location – Gérance Gérance – Mandat
Achat, Partage, Licitation
Autre 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Précédent exploitant : N° unique d’identification
Nom de naissance / Dénomination 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Nom d’usage 888888888888888888888888888888888 Prénoms 88888888888888888888888888888888
Location-Gérance ou Gérance-Mandat :
Dates du contrat : Début Fin
Renouvellement par tacite reconduction oui non
Loueur du fonds ou Mandant du fonds :
Nom de naissance / Dénomination 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Nom d’usage 888888888888888888888888888888888 Prénoms 88888888888888888888888888888888
Domicile / Siège 88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
Code postal Commune 8888888888888888888888888888888888888888888888888888
Pour la gérance-mandat : N° unique d’identification du mandant
Greffe d’immatriculation 888888888888888888888888888888888888888
Achat, Partage, Licitation : Support habilité d’annonces légales (sauf pour fonds artisanal et achat
dans le cadre d’un plan de cession)
Date de parution Nom du support 888888888888888888888888888888888888
