[Civilité, prénom et nom du salarié]
[Adresse du salarié : n° et rue]
[Adresse du salarié : CP et ville]
[Numéro de sécurité sociale]
[Nom de l’employeur]
[Adresse de l’entreprise]
[Code postal – Ville]
À [Lieu de rédaction de la lettre], le [Date de rédaction]
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe de mon souhait de bénéficier, en application de l’article L. 323-3 du Code de la sécurité sociale, d’une reprise de mon activité à temps partiel thérapeutique, à compter du [Date souhaitée de mise en place du temps partiel thérapeutique] et jusqu’au [Date de fin envisagée], tel que prescrit par mon médecin traitant.
Cette reprise progressive de mon emploi s’inscrit dans le cadre de mon état de santé actuel et vise à favoriser ma réintégration progressive dans mon poste, conformément aux recommandations médicales jointes à ce courrier.
Je reste naturellement à votre disposition, ainsi qu’à celle du service de santé au travail, pour convenir des modalités d’organisation de ce temps partiel thérapeutique, notamment en ce qui concerne la durée hebdomadaire et la répartition horaire, et pour échanger sur les éventuelles adaptations nécessaires.
Je vous remercie de bien vouloir me tenir informé(e) dans les meilleurs délais de votre position sur cette demande.
Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Civilité, prénom et nom du salarié]
