RENONCIATION AU DROIT À L’IMAGE
Je soussigné(e), [Prénom NOM], né(e) le [Date de naissance], à [Lieu de naissance], demeurant à [Adresse complète du domicile : numéro, rue, code postal et ville], de nationalité [Nationalité], certifie, par la présente, renoncer expressément, pleinement et sans réserve, à tout droit relatif à la captation, la reproduction, la représentation, la diffusion ou l’utilisation de mon image dans le cadre de [Préciser ici l’objet ou le contexte dans lequel l’image est utilisée, ex. : campagne de communication, reportage, vidéo institutionnelle, etc.], réalisé(e) par ou pour le compte de [Dénomination de l’organisme ou de la société bénéficiaire], dont le siège est situé à [Adresse complète].
Cette autorisation concerne toutes les utilisations de mon image, telles que captées lors de [Préciser les conditions de captation : date, lieu, événement], sur tous supports connus ou inconnus à ce jour, notamment imprimés, audiovisuels, numériques, web et réseaux sociaux, à des fins de communication interne et externe, promotionnelles, informatives ou commerciales.
Je reconnais et accepte que l’exploitation de mon image ne donne lieu à aucune rémunération ou contrepartie financière, matérielle ou autre, présente ou future. J’affirme être informé(e) que cette renonciation est consentie pour une durée illimitée, sans restriction géographique, et que je ne pourrai ultérieurement revendiquer aucun droit ou indemnité du fait de cette utilisation.
Je déclare également ne pas être lié(e) par un contrat d’exclusivité avec un tiers qui pourrait faire obstacle à l’exploitation de mon image dans le cadre précité.
La présente renonciation est établie en parfaite connaissance de cause et de manière volontaire, sans contrainte ni réserve, conformément aux dispositions du Code civil et du Code de la propriété intellectuelle relatifs aux droits de la personnalité et à l’image.
Fait à [Ville], le [Date complète].
Signature précédée de la mention manuscrite :
« Bon pour renonciation au droit à l’image »
[Signature du/de la signataire]
