Je soussigné(e), [Civilité, prénom et nom du salarié], demeurant [Adresse complète du salarié : numéro, rue, code postal, ville],
Salarié(e) de la société [Dénomination sociale], Société par actions simplifiée unipersonnelle au capital de [XXX] euros, immatriculée au Registre du commerce et des sociétés sous le numéro [N° RCS], dont le siège social est situé [Adresse complète du siège social : numéro, rue, code postal, ville],
Reconnais avoir reçu le [Date effective du règlement], pour solde de tout compte, la somme nette de toutes charges et contributions sociales de [Montant net versé en euros (en chiffres et en lettres)], correspondant aux sommes dues par l’employeur au titre de l’exécution et de la rupture de mon contrat de travail, à savoir :
- Salaire du mois en cours : [Montant précis en euros]
- Indemnité compensatrice de préavis : [Montant précis en euros] (si applicable)
- Indemnité compensatrice de congés payés : [Montant précis en euros]
- Indemnité légale ou conventionnelle de licenciement : [Montant précis en euros] (si applicable)
- Prime exceptionnelle ou autre indemnité spécifique : [Nature précise et montant en euros]
Je reconnais que ce versement représente l’intégralité des sommes dues par l’entreprise au titre de l’exécution et de la rupture du contrat de travail qui nous liait, et que, par conséquent, mon compte avec l’entreprise se trouve entièrement et définitivement apuré.
Je reconnais avoir également reçu ce jour mon certificat de travail ainsi que l’attestation Pôle Emploi, conformément aux obligations prévues par l’article L.1234-19 du Code du travail.
Je suis informé(e) que, conformément aux dispositions de l’article L.1234-20 du Code du travail, je dispose d’un délai de six (6) mois à compter de la date de signature du présent reçu pour le dénoncer par écrit auprès de mon employeur. Passé ce délai, le présent document devient libératoire pour l’employeur à l’égard des sommes mentionnées.
Le présent reçu pour solde de tout compte est établi en double exemplaire, dont un exemplaire m’a été remis, conformément à la réglementation applicable.
Fait à [Lieu et date de délivrance de l’attestation ou du reçu].
[Prénom et nom du représentant légal] [Prénom et nom du salarié]
(NB : La signature du salarié doit impérativement être précédée de la mention manuscrite : « Bon pour solde de tout compte ».)
