• Numéro unique d’identification

IMMATRICULATION AU RCS DU GREFFE DE AU RM DANS LE DEPARTEMENT DE ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)

Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL CM

• NOM DE NAISSANCE

Nom d’usage Prénom(s) Né(e) le

Dépt. Commune Pays

DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE

CESSATION DEFINITIVE D’ACTIVITE

Date de la cessation Cessation consécutive au décès de l’exploitant Si cessation d’emploi de tout salarié, date de fin d’emploi du dernier salarié

Si vous êtes : Ambulant Joindre obligatoirement à la demande la carte d’ambulant

DECLARATION RELATIVE A LA FERMETURE D’ETABLISSEMENT(S)

ETABLISSEMENT PRINCIPAL :

Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Le cas échéant, ancienne commune*

* en cas de fusion de communes, notamment pour distinguer les voies homonymes au sein de la

commune nouvelle

Destination :  Suppression   Vente   Autre

4B AUTRE ETABLISSEMENT, situé dans le ressort du même greffe du tribunal de commerce ou de la chambre commerciale du tribunal judiciaire, DONT VOUS CESSEZ SIMULTANEMENT L’EXPLOITATION :

Rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune Le cas échéant, ancienne commune Destination :   Suppression   Vente   Autre

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

OBSERVATIONS :

ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n°   Autre :

Code postal Commune

Tél Tél Télécopie / courriel

Les informations sont transmises aux organismes destinataires, notamment pour les registres et répertoires prévus par la réglementation et qui sont accessibles au public. Le règlement (UE) 2016/679 modifié du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD) et la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’appliquent aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Ils leur garantissent un droit d’accès et de rectification, pour les données à caractère personnel les concernant, auprès du responsable de traitement concerné, ainsi qu’un droit d’opposition à la réutilisation de ces données par des tiers, à d’autres fins que les missions des organismes destinataires, et qui s’exerce auprès des responsables des sites rediffusant leurs données (cf. annexe aux notices).

Le présent document constitue une demande de radiation au RCS, au RM, le cas échéant, au RSEIRL, aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’Insee et, s’il y a lieu, à l’inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement.

LE DECLARANT Désigné au cadre 2

LE MANDATAIRE ayant procuration

AUTRE PERSONNE justifiant d’un intérêt

Nom, prénom / dénomination et adresse

Code postal Commune

Certifie l’exactitude des renseignements donnés

Fait à Le

Intercalaire PEIRL : oui non Nombre : Nombre d’intercalaire(s) P’ :

SIGNATURE