[Prénom et Nom]
[Adresse]
[Téléphone]
[Email]
À [Ville], le [JJ/MM/AAAA]
Déclaration sur l’honneur de non-condamnation et de filiation
Je, soussigné(e) [Prénom NOM], né(e) le [JJ/MM/AAAA] à [Lieu de naissance], de nationalité [Française/Autre], demeurant [Adresse complète], déclare sur l’honneur ce qui suit :
- Non-condamnation
Je certifie n’avoir fait l’objet d’aucune condamnation pénale, ni d’aucune mesure d’interdiction, d’incapacité ou de déchéance de mes droits civils et civiques, ainsi que d’aucune sanction disciplinaire prononcée à mon encontre dans le cadre de mes activités professionnelles. Je n’ai, par ailleurs, fait l’objet d’aucune procédure judiciaire en cours susceptible d’aboutir à une condamnation de nature à m’interdire d’exercer mes droits.
- Filiation
Je déclare être l’enfant de :
- Monsieur [Prénom NOM du père], né le [JJ/MM/AAAA] à [Lieu],
- Madame [Prénom NOM de la mère], née le [JJ/MM/AAAA] à [Lieu].
Je suis pleinement informé(e) que toute inexactitude ou omission dans la présente déclaration m’expose aux sanctions pénales prévues par les articles 441-1 et suivants du Code pénal, relatifs au faux et à l’usage de faux.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [Ville], le [Date].
Signature
[Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »]
